一：事故概述

2025年6月15日15时20分许，位于内蒙古自治区乌兰察布市商都县七台镇长盛工业园区，经营商都县晔兆冶金有限责任公司矿热炉煤气发电的乌兰察布市丰镇市晟世环保科技有限公司发生一起一般窒息生产安全责任事故，造成2人死亡、1人受伤。

二：直接原因

曲某某、孟某某安全意识淡薄，没有对有限空间作业可能导致的窒息风险引起高度重视，在过滤罐内缺氧的环境下作业，造成窒息是死亡的直接原因。

事故报告原文↓↓↓

2025年6月15日15时20分许，位于内蒙古自治区乌兰察布市商都县七台镇长盛工业园区，经营商都县晔兆冶金有限责任公司矿热炉煤气发电的乌兰察布市丰镇市晟世环保科技有限公司发生一起一般窒息生产安全责任事故，造成2人死亡、1人受伤。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《生产安全事故罚款处罚规定》的要求，6月15日商都县人民政府批准成立了乌兰察布市丰镇市晟世环保科技有限公司“6·15”一般窒息生产安全事故调查组，邀请县纪委监委派员参加，并聘请乌兰察布市安全生产专家库专家，依法开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，开展此起事故的调查工作，通过现场勘查、调查取证、查阅资料、询问现场人员和专家论证等流程，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题，总结分析了事故主要教训，提出了防范整改措施。

经调查认定，该起事故是一起因有限空间作业管理不到位、违规作业所致的一起一般窒息迟报生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故单位概况

1.乌兰察布市丰镇市晟世环保科技有限公司,住所：内蒙古自治区乌兰察布市丰镇市工业区新标路兴达子巷17号。成立于2023年9月26日，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），法定代表人：刘宇昌，注册资本：叁仟万元（人民币元）。

2.商都县晔兆冶金有限责任公司,住所：商都县长盛工业园区。成立于2012年4月6日，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：董利平，注册资本：伍佰万元（人民币元）。

3.晟世公司与晔兆公司的合作与经营关系

商都县晔兆冶金有限责任公司与乌兰察布市丰镇市晟世环保科技有限公司于2024年2月19日签订了《矿热炉煤气发电项目合作协议》。

（二）事故发生单位安全管理情况

乌兰察布市丰镇市晟世环保科技有限公司（晔兆电厂）设置有安全部，现有专职安全管理人员1人，已建立了本公司安全生产规章制度、安全生产操作规程、安全生产责任制。

（三）事故发生经过

2025年6月15日12时20分许，晟世公司晔兆发电厂中控室发现煤气柜区送往内燃机发电的煤气精密过滤罐前后压差过大，需要更换精密过滤罐内部滤芯。14时03分工作人员打开氮气阀门开始对精密过滤罐内CO进行置换，14时43分置换结束。14时45分设备检修班班长曲某某带领检修工孟某某、包某某打开了煤气精密过滤罐顶部的人孔（60cm×60cm）盖。15时16分曲某某用便携式CO浓度检测报警仪检测精滤罐CO浓度为0。便安排包某某为监护人，曲某某、孟某某为更换罐内滤芯操作人，三人均佩戴便携式CO浓度检测报警仪。15时18分52秒曲某某戴防毒面罩从顶部人孔进入精滤器内，15时20分29秒孟某某未佩戴任何面罩进入精滤器内，15时20分44秒包某某（监护人）看到曲某某在罐内面朝下躺着，孟某某用手碰触了一下曲普义没反应，隐约听见孟某某在喊什么，看到孟某某从罐内爬梯往人孔口爬，还没爬上来孟某某就从后倒下了，包某某喊孟某某没回应，立即站在罐顶呼救喊人。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故现场应急处置情况

听到包某某呼喊后，从15时22分开始厂内救援人员陆续到达精滤罐罐顶，于某（净化主任）、王某某（内燃机发电厂主要负责人）佩戴正压式空气呼吸器先后进入罐内用安全绳绑好孟某某、曲某某，与站在罐顶上的人员合力将孟某某、曲某某先后救出至罐顶。15时29分20秒救出孟某某，15时30分34秒救出曲某某。将孟某某、曲某某救出至罐顶后立即进行心肺复苏和人工呼吸急救。

15时24分运维工高某拨打了120急救电话。15时40分120急救车到达现场，15时46分和15时51分别将孟某某、曲某某2人从罐顶转移至地面，120随车医生进行急救，抢救无效后宣布2人死亡。

厂内员工感觉孟某某还存在体温，希望120救护车拉到医院再次抢救，随车医生认为没有抢救的必要，公司随即组织车辆将孟某某送往乌兰察布市医院抢救，18时许快到集宁时发现孟某某身体已经僵硬了，确认死亡。

罐顶监护人包某某当时吓得浑身发软，为保险起见，公司把包某某送到商都县人民医院进行了检查，医院怀疑有吸入氮气的可能，然后商都县人民医院的救护车将包某某送到丰镇市中蒙医院进行吸氧治疗（商都县医院没有高压氧仓设备），吸2天氧后，于6月17日出院。

（二）事故信息接报及响应情况

事故发生后，乌兰察布市丰镇市晟世环保科技有限公司（晔兆电厂）主要负责人一直在事故现场进行指挥与救援，商都县晔兆冶金有限公司负责人（薛某某）了解事故情况后于2025年6月15日17时19分打电话将此事故上报商都县应急管理局（1死1伤）。

2025年6月15日19时39分许将孟某某死亡情况补报商都县应急管理局。

（三）医疗救治和善后情况

事故发生后，商都县人民政府高度重视，安排专人对接家属，对死者家属做好安抚工作和人文关怀，处理好事故善后事宜。经过双方协商，事故单位与死者家属签订善后处理协议，按照国家相关政策给予了经济赔偿和抚恤金，事故善后工作得到了妥善处理，保持了社会稳定。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，县委、县政府、有关部门和企业响应及时，组织严密、行动迅速、救援有序、处置得力、保障到位，未发生次生事故，当地社会秩序稳定。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》相关规定，事故信息报送符合规定。

三、事故原因

经调查分析，该事故的直接原因是：

（一）事故直接原因

曲某某、孟某某安全意识淡薄，没有对有限空间作业可能导致的窒息风险引起高度重视，在过滤罐内缺氧的环境下作业，造成窒息是死亡的直接原因。

（二）其他可能因素排除

经过对现场勘验、事故责任人询问笔录和事故现场照片分析，均已排除人为故意破坏、突发灾害因素等影响。

（三）事故间接原因

经事故调查组对现场勘验、询问相关人员、查阅相关资料后综合分析，导致该事故的间接原因如下：

1.风险辨识不到位，煤气精密过滤罐中CO经氮气置换后，氮气没有经过空气置换就贸然进入，造成缺氧窒息。

2.作业前虽然办理了有限空间作业票，但未对罐内氧气进行检测，违反有限空间作业要求。

3.作业人员进入罐体内未佩戴正压式空气呼吸器或长管呼吸器，属于违规作业。

4.作业前未在罐顶配备必要的应急救援物资如氧气袋、正压呼吸器、长管呼吸器、鼓风机等。当发现罐内人员有窒息现象出现时无法及时向罐内补充空气或氧气，为后续救援争取时间。

（四）事故原因分析

2025年6月18日上午，商都县应急管理局组织相关人员到事发罐体进行了现场勘验，将检测仪器吊放至罐内，检测仪器显示氧含量为18.3％，6月15日事发当天，煤气精滤罐通过氮气置换煤气后，仅打开过滤罐顶部人孔、过滤罐底部人孔未打开，自然通风33分钟后未进行氧含量检测就进入罐内作业，导致曲普义、孟军杰在缺氧环境下作业窒息死亡。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）乌兰察布市丰镇市晟世环保科技有限公司

乌兰察布市丰镇市晟世环保科技有限公司未严格履行企业安全生产主体责任，安全隐患排查不深不细、安全教育培训走过场、安全管理混乱。安全规章制度执行不到位。

（二）商都县晔兆冶金有限责任公司

商都县晔兆冶金有限责任公司作为发包单位，未对承包单位的安全生产统一协调、管理，未督促承包单位严格落实安全生产主体责任。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免于追究责任人员

1.曲某某，男，44岁，乌兰察布市丰镇市晟世环保科技有限公司设备检修班班长，违章冒险作业，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已经在事故中死亡，免于追究其责任。

2.孟某某，男，32岁，乌兰察布市丰镇市晟世环保科技有限公司设备检修工，违章冒险作业，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已经在事故中死亡，免于追究其责任。

（二）对责任人的处理建议

1.刘某某，乌兰察布市丰镇市晟世环保科技有限公司法定代表人，未认真履行安全生产第一责任人职责，未及时消除生产安全事故隐患。建议由商都县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项给予行政处罚。

2.王某某，乌兰察布市丰镇市晟世环保科技有限公司负责人，未认真履行安全生产主体责任，对公司安全生产工作管理不到位，未及时消除生产安全事故隐患。建议由商都县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项给予行政处罚。

3.高某，乌兰察布市丰镇市晟世环保科技有限公司安全员，负责公司安全管理工作，对公司检维修项目安全管理工作不力。建议由商都县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条给予行政处罚。

4.薛某某，商都县晔兆冶金有限责任公司负责人，未对承包单位的安全生产统一协调、管理。建议由商都县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款给予行政处罚。

（三）对责任单位的处理建议

1.乌兰察布市丰镇市晟世环保科技有限公司，对从业人员安全教育培训流于形式、未认真落实安全生产事故隐患排查、督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。建议由商都县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项给予行政处罚。

2.商都县晔兆冶金有限责任公司，未对承包单位的安全生产统一协调、管理，未督促承包单位严格落实安全生产主体责任。建议由商都县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款给予行政处罚。

六、事故主要教训

经过事故分析，该起事故应当汲取的事故教训如下：

（一）必须强化员工安全意识、坚决开展“反三违”专项整治。精密过滤罐为中毒、窒息性作业环境，在检修过程中，用氮气置换完煤气却未用空气置换氮气。

（二）必须扎实安全生产教育培训。近年来多次发生类似的事故，该公司未从中汲取经验教训。有限空间作业的危害因素、防控措施及应急处置知识技能未让员工切实领会、掌握，导致员工安全教育培训缺乏针对性、作业人员安全意识淡薄、不遵章守纪，无视作业现场的安全隐患。

七、事故整改和防范措施

“6·15”一般窒息生产安全事故造成2人死亡，1人受伤。不仅给人民群众生命财产造成了损失，也造成了一定社会影响，为认真吸取教训，有效预防和减少类似事故的发生，提出如下防范措施：

（一）落实企业主体责任，夯实本质安全。企业主要负责人要严格履行第一责任人责任，全面负责落实本单位的安全生产工作把安全发展理念贯穿到生产、经营全过程。

（二）事故企业召开一次全厂大会，通报本次事故，认真汲取本次事故教训，举一反三，提高安全生产和防范事故意识。

（三）事故企业对已制定的安全生产责任制、管理制度、操作规程进行全面梳理，发现问题和遗漏及时进行修订完善。

（四）事故企业今后在进行检维修、更换设备作业前应对过程中的风险进行全面辨识并制定出有效的防范措施。对作业人员进行风险和应急措施交底，作业前准备好相应的应急物资。

（五）事故企业应加强有限空间作业管理。有限空间作业前，应当对作业人员进行安全交底，监护人员应当对通风、检测和必要的风险管控措施逐项进行检查，确认防护用品能够正常使用且作业现场配备必要的应急救援装备，确保各项作业条件符合安全要求。

（六）事故企业应加强对员工的安全意识、安全风险、安全操作的培训，努力做到紧急情况下每个员工都能科学应急。

（七）晔兆公司应加强对晟世公司安全监督管理力度。遇重大检维修时晟世公司应通知晔兆公司。

商都县晔兆冶金有限责任公司“6·15”

一般窒息生产安全责任事故调查组